Covid-19 : quelle continuité thérapeutique quand la rupture s’impose ?

Par Adélaïde Lefèvre (psychologue clinicienne), Maëlle Hector (psychologue clinicienne) et Catherine Barbier (psychothérapeute, hypnothérapeute).

 

A l’annonce des mesures de restriction de déplacement et de confinement, les psychologues ont été contraints de penser dans l’urgence des cadres de pratique différents afin d’assurer la continuité thérapeutique pour leur patient. Beaucoup de questionnements ont donc émergé de cette situation inédite : quelle continuité thérapeutique pouvions-nous assurer alors qu’une rupture du cadre semblait faire effraction ? Comment et pourquoi permettre cette transition du cadre en face-à-face vers une approche en visioconsultation ? Comment penser un cadre et des approches spécifiques pour les thérapies d’enfants ?

Alors que le réseau PsyExpat est né de cette volonté d’assurer une continuité dans l’accompagnement thérapeutique des patients expatriés lorsqu’ils sont amenés à se déplacer (ou quand le psy se déplace !), comment cette nouvelle situation de confinement est venue à nouveau interroger notre profession sur les modalités de cadre et de pratique.

Afin d’étayer notre réflexion, voici quelques élaborations issues de notre pratique de psychologues cliniciennes lors du confinement en Asie :

 

  • La continuité thérapeutique du côté du patient : un exemple à Manille, par Adélaïde Lefèvre (Manille)

A Manille, j’ai une pratique libérale dans un cabinet international auprès de patients expatriés et locaux. Travaillant essentiellement en face à face en cabinet, j’avais peu expérimenté la pratique en visio-consultation. Il m’a fallu donc penser en urgence un cadre inédit pour répondre à cette situation « inédit ». Face à cette situation, l’afflux de questions liées à mon positionnement de psychologue dans cette crise face à mes patients ont nécessité une adaptation du cadre thérapeutique. J’ai également pu observer le positionnement du patient face à ce bouleversement de cadre.

A l’annonce du confinement, la majorité des patients expats ou locaux ont d’abord exprimé le souhait de « suspendre » leur thérapie, « préférant attendre » de pouvoir à nouveau venir au cabinet du psychologue. Le confinement ne devait alors durer que 3 semaines ! Les quelques patients avec qui j’ai pu échanger de manière me disent qu’ils vont bien, qu’ils attendent. Cette notion d’attente est intéressante! La thérapie est suspendue et il y a l’illusion de reprendre quelque chose tel qu’on l’a laissé : cela peut les rassurer aussi. Cette injonction inconsciente du confinement – ne pas faire bouger, ne plus bouger – peut expliquer également cette mise en pause du cheminement psychique.

 

Prise dans l’urgence et dans ma propre difficulté à gérer cette phase et n’ayant trouvé au départ que peu d’espace psychique pour réellement penser ce nouveau cadre, ce positionnement du patient m’est apparu comme une solution facilitant mon propre mouvement psychique, voire même un soulagement pour pouvoir retrouver une stabilité dans cet espace vacillant.

Patient et psychologue se retrouvant alors dans le « même bateau », le psychologue se doit de faire face à ses propres mouvements et réaménagements psychiques et d’y être particulièrement vigilant. Ce  positionnement soutenu par l’identification projective semblait au départ la seule issue possible, voire même une nécessité pour absorber, digérer ce qui venait faire effraction  dans les repères de tous. J’ai également pu observer un renversement intéressant de position du patient face au thérapeute : pour exemple, cette patiente venant s’inquiéter, en pleine séance de mon propre vécu face au confinement, ceci venant interroger la symbolique de son attachement, du lien thérapeutique dans cet échange tourné vers le « bien-être » du psy.

De plus, face à cette première phase de confinement imposée de manière autoritaire par le gouvernement philippin, il m’a semblé que ce « refus » de certains patients pouvait symboliser cet espace de liberté et de choix du patient face à son inconfort lié à cette nouvelle perspective « non choisie » de thérapie à distance. Il me semblait que ceux qui ne se saisissaient pas de ce nouveau dispositif pouvaient enfin manifester le choix de dire « non » alors qu’ils étaient obligés de dire « oui » au confinement, comme une affirmation de soi dans la contrainte. De mon côté, je décidais de ne pas accepter de nouveaux patients dans ce contexte si instable, me sentant moi-même vacillante. Moi-même posant une limite dans cette situation de confinement qui me semblait si envahissante et confuse.

Par ailleurs, j’ai pu m’étonner d’entendre mes jeunes patients adolescents ne pas se sentir à l’aise à poursuivre leur thérapie en ligne, eux si enclin à utiliser les outils technologiques. Cependant, il m’a semblé très vite évident que la difficulté pour l’adolescent à construire son espace de sécurité et de confidentialité à la maison,  ses parents travaillant dans la pièce d’à côté, constituait une limite à cette pratique en ligne. J’ai pu en effet le constater en effectuant une séance avec une adolescente avec laquelle j’avais eu quelques séances au cabinet avant le confinement. La visio-consultation est demandée par ses parents qui s’inquiètent pour elle et de la relation conflictuelle qu’elle avec son frère. La jeune adolescente accepte d’effectuer cette séance, mais je perçois rapidement son malaise. Elle est dans sa chambre avec son ordinateur, j’entends au loin la voix de son père qui semble être lui-même au téléphone. Elle se met à chuchoter de peur que « son père ou son frère l’entendent » me dit-elle.  Comment cette adolescente peut-elle exprimer et élaborer le conflit avec son frère en présence de celui-ci dans la maison ? Cet espace a-t-il été malgré tout pour elle un soutien et une écoute même si elle ne pouvait verbaliser de manière libre ?

Au fil de ces semaines de confinement, je me suis donc interrogée sur la nature de cette “continuité thérapeutique” (faisant écho à la continuité pédagogique ambiante). La notion de “cadre thérapeutique transitoire” m’est apparue faire sens et symboliser de manière plus juste cette continuité du lien dans la rupture: rendre le lien thérapeutique accessible dans l’absence, être dans un lien contenant s’apparentant à une thérapie de soutien.

 

 

 

 

2) La continuité thérapeutique avec les enfants et leurs parents, par Maëlle Hector (Hong Kong)

Psychologue clinicienne pratiquant en libéral auprès de la communauté expatriée à Hong Kong, à l’instar de mes collègues, la continuité du soin thérapeutique auprès de certains de mes jeunes patients s’est vue malmenée par la pandémie du Covid19.

Bien que les autorités locales n’aient jamais imposé le confinement total à Hong Kong, beaucoup de familles ont pris des mesures de protection suite à la fermeture des écoles, certaines rentrant dans leur pays d’origine, d’autres appliquant l’auto-confinement pour une durée variable. Ainsi, beaucoup d’enfants n’ont plus pu se déplacer et j’ai moi-même fermé mon cabinet par mesure de précaution durant deux semaines à l’arrivée d’une seconde vague d’épidémie plus violente que la première.

La question du maintien à distance du travail engagé auprès des petits patients s’est donc posée. Comment en effet « bricoler » un cadre pour assurer une continuité du lien en cette période marquée par la rupture de leur routine et de leurs repères ? Des consultations en ligne étaient-elles envisageables ? Si oui, quelle pouvait être leur fonction ? Comment en faire un espace d’élaboration qui ne soit pas limité à un temps « conversationnel » ?

Il m’a semblé intéressant d’identifier dans l’après-coup les obstacles rencontrés dans ce projet, mettant parfois fin à la thérapie sans préavis, quand ailleurs des aménagements furent possibles sur une durée limitée ou de façon ponctuelle, avant une reprise plus sereine des séances en présentiel.

L’un des freins majeurs me semble-t-il à la continuité des prises en charge a été le caractère imprévisible, indéterminé et précipité de cette crise sanitaire, entraînant comme nous l’avons dit le départ soudain de nombreuses familles, souvent des mères seules avec leurs enfants, les pères restant à Hong Kong pour assurer leur activité professionnelle. Cette absence de perspective temporelle n’a pas permis de se projeter dans les conséquences à long terme de cette crise, anticipant pour certains un retour définitif en Europe. Ainsi, alors que ces absences ne devaient être que de quelques semaines, ne posant donc pas nécessairement la question du maintien du lien thérapeutique (comme par exemple lors des congés scolaires), la prolongation de cette interruption forcée – compliquée par les mises en quarantaine –, a abouti à l’arrêt de certaines prises en charge, sans qu’un temps ait pu être pris avec les parents et avec l’enfant pour clôturer des thérapies parfois engagées depuis plusieurs mois.

Dans d’autres cas, la poursuite du suivi thérapeutique en ligne a été envisagée, mais bien souvent des réalités familiales disparates ne permettaient pas de garantir a minima les conditions d’entretien comme en cabinet, avec les parents comme avec les enfants. Comment par exemple s’assurer de la confidentialité du contenu des séances ? Avec les parents seuls, avec les enfants plus petits comme avec les plus autonomes, avec ou sans la présence de leur mère, la vie familiale au-delà des murs de l’espace défini pour la séance pouvait gêner l’enfant comme les adultes (risques d’irruption, fantasmes d’intrusion), entravant ainsi la liberté d’expression et des échanges patient-thérapeute.

Le medium de l’écran représentait en soi une limite majeure aux interactions qui se jouent habituellement en séance de jeu avec l’enfant. En effet, au-delà du distracteur qu’il constitue en soi (assimilé aux jeux/vidéos, irruption des pop-up de messages pendant l’entretien, etc.), que proposer à l’enfant dans cet entretien virtuel en l’absence du matériel de jeu et des activités habituelles ? Comment garder l’enfant à portée du regard du thérapeute lorsque l’on sait son besoin de se mouvoir ?

Ces réalités ont émergé plus clairement dans l’expérience clinique, avec un jeune garçon avec lequel nous avons poursuivi la thérapie à distance, sur une durée limitée. Une réflexion commune avec la maman a rendu possible certains aménagements. Sur mon conseil, la maman a acheté une petite balle que son fils pouvait malaxer pendant nos échanges, car il avait une tendance à être facilement distrait et agité. Le début et la fin de la séance se faisaient en présence de la maman, qui nous laissait ensuite en « tête-à-tête ». Pendant les séances, l’enfant pouvait choisir entre différentes activités, comme le dessin ou le récit d’histoires à partir d’images que je présentais à l’écran.

Pour un autre enfant plus jeune, une consultation en ligne n’étant pas envisageable du fait de son âge et de son niveau d’agitation, nous avons convenu avec les parents d’un bref entretien par vidéo, à l’heure de sa séance habituelle. Les quelques minutes d’échange avec ce petit patient ont manifestement permis de l’assurer de la « permanence de l’objet » dans un contexte sanitaire insécurisant où, on le sait, la continuité des liens a fortement été mise à mal. Ici, l’expression d’angoisses de perte s’est manifestée par une attention particulière portée à ma santé, et faisait très certainement écho au décès récent d’une de ses figures d’attachement à l’étranger. Le fait de me voir dans mon cabinet a été, je pense, un facteur rassurant car j’ai pu, à sa demande, lui montrer la pièce, les jouets, repères stables et immuables de sa relation avec moi.

D’autres modalités de maintien du lien thérapeutique ont été envisagées sans y avoir recours, comme par exemple un message ou un dessin que l’enfant pouvait m’adresser par l’intermédiaire de ses parents. L’objectif étant, à travers une régularité de contacts, de conserver des traces symboliques de ce travail engagé ensemble.

Bien entendu, de tels « dispositifs » n’auraient pas été possibles sans une certaine alliance parentale, que l’on sait parfois fragile dans le travail avec les enfants. L’on peut d’ailleurs se demander pourquoi cette continuité a été possible dans certains cas et non dans d’autres.

De manière assez compréhensible, cette situation inédite a exposé chacun à des vécus parfois intenses du côté des patients comme du thérapeute. Elle a réactivé selon moi les systèmes de protection des familles, reflétant ainsi leurs styles d’attachement et leurs modalités d’être en lien. J’ai pu y voir également une actualisation des enjeux de transfert et de contre-transfert.

En effet, du côté des parents, des réactions variées ont pu être observées. Quelques-uns, comme « égarés », m’ont laissée sans nouvelles. Certains, malgré leur demande et ma présence pour y répondre, ne se sont pas mobilisés pour accompagner leur enfant dans la mise en place de ce nouveau dispositif, nous laissant ainsi, le jeune et moi, ballotés par l’ambivalence parentale. D’autres enfin ont exprimé une demande de poursuite de suivi en ligne, parfois comme un fort besoin d’agrippement.

Du côté du thérapeute, pourquoi certaines familles m’ont-elles mobilisées plus que d’autres ? Quelle doit être la juste posture à tenir au regard d’une situation qui a pris chacun de court et qui ne laissait aucunement présager une telle mise à mal du travail engagé ? Faut-il se manifester, parfois des mois après, avec le risque que cela soit vécu comme un désir projeté du thérapeute, ou vaut-il mieux au contraire leur laisser la liberté de (re)venir à soi ?

La question reste actuelle et nécessite un temps d’élaboration, pour démêler ce qui serait de l’ordre d’une fonction de holding du clinicien en ces temps où les familles sont plus vulnérables, et ce qui viendrait répondre à un besoin inconscient du thérapeute lui-même aux prises avec ses propres mouvements psychiques dans le décours de cette situation inédite.

 

3) Continuité thérapeutique et réaménagement de cadre : l’exemple de l’hypnose, par Catherine Barbier (Bangkok)

Installée en tant que Psychothérapeute et Hypnothérapeute en libéral dans le centre de Bangkok, je reçois majoritairement des expatriés francophones et anglophones. Suite au confinement conseillé par les autorités, j’ai fermé mon cabinet mi-mars et la problématique du suivi s’est imposée. N’ayant pas d’autre possibilité que d’assurer la continuité, je me suis donc lancée dans les consultations en ligne. J’ai fait cela pendant 2 mois jusqu’à la réouverture physique mi-mai.

En prenant aujourd’hui du recul, il parait difficile d’établir des généralités tant sur la pratique, que sur l’efficacité thérapeutique de ce dispositif. Chaque patient ayant sa problématique ainsi que son évolution propre. J’ai pu néanmoins constater une chose assez commune : l’élaboration psychique intense manifestée par des rêves multiples et denses. Je ne débattrai pas sur la pratique en ligne en elle-même car ici n’est pas le sujet. Cependant j’ai pu observer dans mon rôle de thérapeute un besoin d’attention et de concentration bien supérieur à la normale. Ainsi qu’une perte de repère dû au changement de cadre et de lieu. Je me sentais nettement plus fatiguée et débordée que d’habitude.

Pendant cette période la pratique de l’hypnose en ligne m’a beaucoup posé question, bien que je l’ai déjà pratiquée antérieurement avec certains patients suivis en ligne. Or dans cette période très anxiogène, l’hypnose et l’autohypnose peuvent être d’excellents outils de relaxation. Mais elles demandent aussi une observation intense et sans faille du patient (mouvement des yeux, respiration, déglutition …) ce qui en ligne est nettement moins évident. C’est un outil de relaxation mais il requiert un lâcher-prise du patient important. Les représentations de l’hypnose sont telles que l’appréhension est fréquente la première fois. Je prépare toujours mes patients doucement avec une première séance non thérapeutique, juste de relaxation pour les familiariser et les rassurer. Comment mettre cela en place dans ce nouveau cadre en ligne sans la présence physique et le cadre rassurant de mon cabinet ?    De nombreux doutes, questions et inquiétudes sur le côté matériel mais aussi sur les effets psychiques se posaient. Si la communication se coupe, comment je fais pour ramener mon patient, pour me reconnecter ? Comment pourrais-je gérer une abréaction (réaction émotionnelle intense du patient sous hypnose) sans être physiquement proche de lui ?

Je me sentais écartelée entre mon désir de vouloir aider les patients à tout prix, dans cette position de holding comme le mentionne ma collègue et ce qui m’apparaissait comme des risques ou biais d’une utilisation à distance. Je suis souvent revenue sur les mails de l’Association Anglaise GHR (General Hypnotherapy Register) à laquelle je suis rattachée nous guidant sur la mise en place des dispositifs en ligne pour trouver en vain un moyen de limiter ces biais.

Face à cela j’ai dû adapter ma pratique et mes stratégies en ayant recours parfois à une forme d’évitement. J’ai finalement fait peu d’hypnose pour revenir à des séances basées sur la PNL, remettant l’hypnose à plus tard. Sauf, exceptionnellement avec certains patients familiers de l’outil.

Un jeune homme coincé en Thaïlande au moment de la fermeture des frontières m’a contacté pour un soutien psychologique. Il devait rentrer en France en train en février car il a une phobie de l’avion. La fermeture des frontières et des réseaux ferroviaires rendait ce retour impossible. Les consultations devaient se faire par téléphone, les connections internet étant très mauvaises. Dans un contexte normal, à mon cabinet, j’aurai très rapidement utilisé l’hypnose comme outil. Or cela me semblait impossible par téléphone. J’ai dû m’adapter, lui conseiller certaines lectures avec techniques de relaxations pour calmer son angoisse. Après plusieurs semaines j’ai pu aussi le guider sur une séance de visualisation. Il va aujourd’hui mieux, ses angoisses ont diminuées, il dort à nouveau. Mais il ne peut toujours pas se résoudre à prendre l’avion. Nous continuons les séances en ligne car il n’est pas à Bangkok. J’ai dû me résoudre à ma fonction de contenant, de holding avec des moments de frustrations sur les limites que ce cadre thérapeutique permet.

 

Conclusion

Nous sommes dans un contexte exceptionnel, hors norme qui nous demande adaptation permanente. Nous manquons de recul, et même si nous partageons nos expériences entre collègues, c’est encore une page blanche qui est ouverte devant nous.

Il nous faut aussi nous adapter aussi à ce que cette période génère en nous-même, soutenir nos familles, nos proches. Des collègues anglophones partageaient au début de cette crise leurs difficultés de concentration et de présence vis-à-vis de leurs patients, expliquant que leurs propres angoisses prenaient parfois toute la place. Plus que jamais nous devons faire face à nos limites de thérapeute tout en maintenant la continuité thérapeutique.

 

 

 

Bibliographie

Genet C. et Wallon E. (2019). Psychothérapie de l’attachement, Dunod.

 

 

 

 

 

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